Enquête Alimentaire
Mme
Mlle
M
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Téléphone maison :
Portable :
Adresse Mail :
Date de naissance :
Taille :
en CM
Poids actuel :
Kg
Poids souhaité :
Kg
Motif de votre consultation :
Amaigrissement
Prise de poids
Hypercholestérolémie
Hypertriglycéridémie
Diabète
Diététique sportive
Grossesse
Manger plus équilibré
Autre précisez :
Profession :
Situation familiale :
Actvités physiques :
Au cours de la journée, vous êtes le plus souvent :
Assis(e)
Debout immobile
Constamment en mouvement
Vous marchez (promenade du chien, accompagnez les enfants à l'école, loisirs...) :
- de 30 min/jour
entre 30 min et 1 h/jour
+ d’1 h/jour
Vous pratiquez une activité sportive :
oui
non
si oui, laquelle, fréquence par semaine et durée :
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